健康保険トラブルに巻き込まれないためのQ&A

当院は患者様との保険トラブルを起こさないよう、正しく各種保険を取り扱ってます。

Q健康保険を適用するのはどんな時?
A
:保険はケガをした時の為にあります。整骨院は挫傷捻挫打撲脱臼骨折のいずれかが発生した時に適用可能で、痛めた原因が必要になります
ケガと称して健康保険でのマッサージや○○矯正はトラブルのもとです

Q整骨院に保険証を不正に使われていないかの見方は?
A:通っている整骨院に現在の負傷名(痛めた箇所)を聞いてください。
施術している箇所と負傷名が違う。
マッサージのつもりで通っているのに、〇〇捻挫・〇〇挫傷で付けられている。
受付料金は定額制 (例)毎回500円で揉みほぐし
数ヶ月ごとに
身体の違う箇所でケガをしたことになっている。
理由はご自身で書いていない。または最初に通院した目的(理由)が違う。
領収書(レシート)がない、または発行してない。
保険適応しているのに対し国家資格者(柔整師)に施術してもらってない。
以上一つでもあれば、不正に使われている可能性が高いです。

Q勝手につけられたのですが、どうなるの?
A:整骨院から説明を受けずにそうなった場合、責任は整骨院側にあります。
そして、すぐに通院を止めるか、その行為をすぐに中止するように主張してください。責任の所在を明確にするため、指導監査課に連絡してその旨をお伝えください。

Q黙認または了承をして、見つかった場合はどうなるの
A:場合によっては「保険詐欺幇助」の疑いを掛けられます。

Qアンケート用紙が届いたら、持って来るよう言われたら?
A持って行く必要はありません。
最初に整骨院へ行った目的をそのまま書いたら大丈夫です。
不正をしていなければ、あなたが整骨院へ行った目的と整骨院側の
記載した理由は多少違いがあっても目的は一致するはずです。

Q医療費通知書で通院回数が行った日より多い?
A:付け増し請求ですので、完全に不正請求です。
直ちに通知書に記載している電話または指導監査課に連絡していただき、その旨を伝えてください。

Q私に限ってばれないでしょう!?
A:不正をしている整骨院は、他にも患者さんが沢山おられます。
その内の一人でも、疑いがあり、調査や指導に入った場合、その整骨院の
すべての患者様の記録を調べられます。場合によっては、事情を聴かれます。
当然、責任のな擦り合いで「言った言わない」のトラブルに繋がります。

>>『療養費詐欺』疑惑に潜入取材

佐賀市の○○整骨院、不正請求の疑い~監査出頭のニュース
九州厚生局が患者を直接訪問し、聞き取り調査を行ったところ、支給申請されているのに施術を受けていないと回答した患者が8名確認されたため、「支給申請が不正または不当なものであることが強く疑われる」とし、○○柔整師を出頭させ監査を実施することにした。
www.data-max.co.jp/article/28610 (NETIB NEWS)

Qその根拠は?
A:お住まいの厚生局をご覧いただくと、不正の実情が分かります。
全てではないですが、直近の事案が掲載されています。

(例)柔道整復施術療養費をだまし取ったとして、当該整骨院の運営の
○○○○及び○○○○が詐欺容疑で逮捕された。その後、○○地方裁判所
において、被告両名に対し懲役○年 ○ 月の有罪判決が言い渡され判決

が確定したことから、当該柔道整復師に対して監査を実施した。
受領委任の取扱いの中止相当に至った主な事由
(1) 不正事項
・施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして、療養費
 を不正に請求していた。
・ 実際の施術日以外に施術を行ったものとして、施術日数を付け増して、
 療養費を不正に請求していた。
(2)監査時に判明した不正請求額
平成 ○○年○月から平成 ○ 年○月までの施術分
患者○○名分 金額 ○,○○○,○○○ 円

北海道厚生局
東北厚生局
関東信越厚生局
近畿厚生局
中国四国厚生局
四国厚生支局
九州厚生局※沖縄を含む

Q身体のケアをしたいのにどうすればいいの
A:ケガ(外傷)ではないので、保険証を求められた場合は提出しなくても大丈夫です。
「身体のケアをしたいです」と尋ねてください。
その整骨院の自費料金を納得したうえでケアをしてください。

最後に:
不正の整骨院に限り「大丈夫!ばれない捕まらない・アンケート用紙持って来て」と言います。
飲酒運転をする人も「大丈夫ばれない捕まらない・もう一杯持って来て」と言います。
根拠のない「大丈夫」に気を付けましょう。
上記のような不正行為をする整骨院は一部です。
多くの整骨院は、マジメに適正な保険の取り扱いを行っています

 

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